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Herr
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Strasse, Nr
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PLZ
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E-Mail
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Versicherungs-Nummer
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Sind Sie Schweizer Bürger*in?
Ja
Nein
Wenn
Ja, Bürgerort
(auf Rückseite der ID vermerkt)
Wenn
nicht CH-Bürger
Ausweis
A
B
C
Ausweis gültig bis
Glaubenszugehörigkeit
(fakultativ)
Aktuelle schulische und berufliche Situation
*
ich bin jetzt in der Oberstufe oder im Berufswahljahr
ich bin stellenlos
andere
Sind Sie schon bei der kantonalen IV-Stelle (Invalidenversicherung) angemeldet?
*
Ja
Nein
Wenn
Ja
, bei. welcher IV-Regionalstelle sind Sie angemeldet?
*
Name IV-Berufsberater*in
*
Telefon des/der IV-Berufsberater*in
*
E-Mail des/der IV-Berufsberater*in
*
Gesetzliche Vertretung
Keine
Eltern/-teil
Vormund
Beistand
andere
Vorname
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Nachname
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Strasse, Nr
*
PLZ
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Ort
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Telefon Privat / Mobile
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E-Mail
*
Verschiedene Fragen
Haben Sie schon einen Infonachmittag der Brunau-Stiftung besucht?
Ja
Nein
Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Bitte wählen Sie einen Eintrag aus der Liste. Wenn Sie durch eine/-n Kolleg*in von uns von der Ausbildung erfahren haben, tragen Sie den Namen bitte in das Bemerkungsfeld ein.
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andere
Bemerkung
Gesundheit
Leiden Sie unter einer
körperlichen Beeinträchtigung?
*
Nein
Ja
Welche?
*
Beschreibung
Leiden Sie unter einer
Hör- oder Sehbeeinträchtigung?
*
Nein
Ja
Wie stark leiden Sie unter einer
Hör- oder Sehbeeinträchtigung?
*
leicht
mittelgradig
hochgradig / schwer
Welche?
Leiden Sie unter
Allergien?
*
Nein
Ja
Welche?
Nehmen Sie
regelmässig Medikamente ein?
*
Nein
Ja
Welche?
Wegen welcher
Beeinträchtigung / Krankheit
sind Sie bei der IV angemeldet? (bitte um genaue Begründung)
*
Falls Sie bei uns schnuppern werden. Wen sollen wir im Falle eines
medizinischen Notfalls
benachrichtigen?
Vorname
*
Nachname
*
Telefon Privat / Mobile
*
E-Mail
*
Welche
Ausbildung / Massnahmen
planen Sie zu absolvieren?
*
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ICT-Fachfrau/-Fachmann EFZ
Kauffrau/Kaufmann EFZ
Gezielte Vorbereitung
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Integrationsmassn. für Jugendliche
Logistiker*in EBA
Praktikum/Handelsschule
Praktiker*in PrA Logistik
Ab wann?
*
Möchten Sie während einer allfälligen Ausbildung in unserem
Wohnhaus
wohnen?
(ist ein freiwilliges Zusatzangebot)
*
Ja
Nein
Nur bei kaufmännischer Ausbildung beantworten. Bereits bei Lehrbeginn sind gute Tastaturschreibekenntnisse vorausgesetzt. Verfügen Sie über die geforderten Kenntnisse?
(100 Anschläge pro Minute / max. 6 Fehler bei einer 10-Minuten-Abschrift, 10 oder 5-Fingersystem, blind)
Ja
Nein
Wie können wir Sie am besten kontaktieren?
per E-Mail
telefonisch
Wann sind Sie am besten erreichbar?
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(z.B. Oberstufe, Berufswahljahr, evtl. Berufsschule oder Arbeitszeugnisse)
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